카이로 프랙틱 의사를위한 메디 케어 CMS 1500 작성 방법

비 제도 제공자는 메디 케어 계약자 또는 공급자에게 청구해야 할 때 CMS 1500으로 알려진 건강 보험 청구서를 사용합니다. 카이로 프랙틱 의사는 카이로 프랙틱 요법이 일반적으로 단일 세션이 아닌 치료 과정을 필요로하기 때문에 카이로 프랙틱 의사는 서비스 종료일을 입력해야한다는 점을 제외하고는 다른 형태의 제공자와 동일한 양식을 사용하여 양식을 작성합니다. 정부 인쇄소 및 일부 사무용품 상점에서 CMS 1500 양식을 구입할 수 있습니다.

1.

1 ~ 18 행의 환자 정보를 입력하십시오. 환자 이름, 주소, 보험 정보 및 고용주 이름을 입력하십시오. 추천 의사를 찾으십시오. 추천 의사는 다른 카이로 프랙틱 의사가 될 수 있습니다. 환자 또는 그녀의 권한을 위임받은 대리인에게 12 번과 13 번에 서명하십시오. 카이로 프랙틱 의사가 치료 한 상태로 입원 한 경우 입원 날짜를 입력하십시오.

2.

환자의 척추 지압의 진단을 21 행에 입력하십시오.

삼.

24a 줄에 카이로 프랙틱 치료의 시작 날짜와 종료 날짜를 입력하십시오. 양식 당 최대 5 개의 치료 과정을 입력 할 수 있습니다. 치료 과정이 다섯 개 이상인 경우 CMS 1500 양식 2 개를 작성해야합니다.

4.

청구서, 서비스 장소 및 21 번 라인에 입력 한 진단에 대한 진단 포인터와 같이 나머지 24 번 라인에 적절한 정보를 입력하십시오. 라인 24j에 카이로 프랙틱 의사의 Medicare Provider ID 번호를 입력하십시오.

5.

해당되는 경우 26 번 라인에 환자 계좌 번호를 입력하십시오. 27 번 라인에서 "예"또는 "아니오"를 선택하십시오.이 번호는 카이로 프랙틱 의사가 세 번째로 지불 지정을 수락할지 묻습니다 -파티; '아니요'를 선택하면 지불을 공급자 이외의 사람에게 보낼 수 없습니다.

6.

28 행의 서비스 비용 총액을 기입하십시오. 29 행의 Medicare가 아닌 단체가 지불 한 금액과 30 행의 잔액을 입력하십시오.

7.

카이로 프랙틱 의사는 31 행에 서명합니다.

8.

카이로 프랙틱 서비스가 행 32에 표시되었던 주소를 입력하십시오. 33 행에 청구서 수신자의 연락처 정보를 입력하십시오.